Finalmente,
el COVID-19 viene expandiéndose a un ritmo inalcanzable para el muy
precario sistema de salud peruano, y aún no podría decirse que haya
llegado al pico. La curva de contagios continúa un camino...
ascendente que
aún no muestra una inclinación horizontal clara. En esta conversación
con Justicia Viva, Ciro Maguiña -médico infectólogo de la Universidad
Cayetano Heredia y vicedecano del Colegio Médico del Perú- analiza los
errores de la estrategia peruana, y señala un hecho que debe ser
trabajado cuanto antes: la atención a los pacientes con síntomas de
COVID-19 no debe depender del resultado de un test. Además, explica que
en las próximas semanas será vital ubicar los focos de contagio para
aplicar cercos comunitarios.
Hace algunas semanas, el
Gobierno calculó que para mediados de abril se iba a llegar al punto de
inflexión de la pandemia en el país, y que para estos días la curva de
contagios debería ir bajando. No está pasado eso claramente.
Eso lo
dije cuando el presidente habló hace tres semanas, sostuve que aún había
datos insuficientes. Por eso yo dije que no se podía levantar la
cuarentena el 12, y la razón la estamos viendo ahora. Estamos en pleno
brote, y eso va a continuar los siguientes días y las siguientes
semanas, y creo que todavía no llegamos al pico al que se pensaba llegar
el veintitantos [de abril]. Si la tendencia sigue así, lo más probable
es que el pico se alcance a fines de este mes o en mayo. No veo que haya
tendencia a bajar la curva. No soy optimista, soy realista. Todavía
seguimos creciendo, es lo natural, y la razón es que antes era muy
espaciada la duplicación; ahora se duplica en menos días, lo cual es un
indicador malo, significa que algo está pasando.
¿Por qué continúa esta pronunciada tendencia al alza? ¿Qué puede haber fallado en la estrategia empleada?
La
primera razón tiene que ver con la población. A pesar de que el Gobierno
ha hecho un esfuerzo notable en el tema económico, la población no
sintonizó con el mensaje de aislamiento y cuarentena. El primer fallo es
de la población. No hay que negarlo. La población no acató y por eso se
tuvo que dar toques de queda. Cuando hay un toque de queda exagerado la
gente cumple. El tema de los mercados es otro punto en el que falló la
estrategia. Y está el tema de los conos, donde también se ha fallado,
porque no se tuvo las pruebas rápidas al inicio. Una cosa es lo que esas
pruebas detectan cuando el paciente va un hospital, y otra cosa es
hacer las pruebas en el campo, como hicieron Corea y Alemania. Recién
con las pruebas rápidas tendremos testeado gran parte del país, y con
eso tendremos un panorama de dónde exactamente están los focos [de
contagio] en la comunidad. Ya se sabe que están en el Oriente, el Norte y
Lima, pero no se sabe en qué lugares de Lima. Necesitamos tener esa data para hacer los famosos cercos: se detecta los focos, se cerca con policías y alimentos y se evita que la población contagie y se siga contagiando. Con las nuevas pruebas recién estamos haciendo el tamizaje para retener esos focos en la población.
¿Qué otras particularidades presenta el caso peruano, en el que se tomaron medidas tan tempranas?
El gran
problema del Perú, y eso hay que decirlo, es la tremenda crisis
sanitaria y la pobreza. Hay muchos pobres y el tema es si ellos van a
aguantar [las consecuencias del estado de emergencia]. Hace unos días
aparecieron estos migrantes que son pobres y querían volver a su tierra
caminando. Son temas que a veces no se tiene en cuenta, pero pueden
hacer que el contagio se mantenga. Son focos que se forman por la
pobreza. No es como en Italia o España, donde la alta mortalidad
responde a la cantidad de viejos que vivían solos en casas. Acá son
pobres que quieren regresar a su tierra, y recién el Gobierno está
reaccionando tratando de llevarlos y haciendo las pruebas necesarias.
Viene en los próximos días la discusión de si ampliar o no la cuarentena, y bajo qué términos.
Mi
posición como vicedecano del Colegio Médico, y siguiendo lo que te he
dicho al comienzo, es que esto no va a terminar en abril y probablemente
pase la primera o segunda semana de mayo, y por eso debería mantenerse la cuarentena estricta, con todas las medidas que se han tomado hasta hoy.
Eso va a plantear también el debate de si sería viable en lo económico y social.
Desde el
punto de vista de la salud, dos semanas sería lo correcto. Yo, más que
en la economía, pienso en la salud. Es una razón de principio. Cuando
uno fallece, la salud no se recupera; la economía se puede recuperar.
Esa es la gran diferencia. Yo apuesto por la salud más que la economía.
Perú no es Venezuela, no es un país en quiebra. Es un país pobre, con
todas las dificultades, pero tiene condiciones para recuperarse. Está el
tema de los pobres, pero entonces el Estado tiene que dotar [de
recursos] a los pobres, no queda alternativa.
Volviendo a lo de los focos de
contagio, el viernes fue publicado un decreto supremo que permite al
Estado acceder a los datos de los portadores confirmados o sospechosos
que han llamado a la línea 113. La idea es geolocalizar el dispositivo
desde el cual llaman y tener un registro de la conversación. Se entiende
que esto apunta a identificar más rápido los focos de contagio. ¿Qué
tanto puede esperarse de esta medida?
Es algo
muy positivo. Ya tenemos pruebas, y con las llamadas que se detecta de
los dispositivos se hace los cercos en las ciudades, con el Ejército y
la Policía, y con alimentos. No puede hacerse un cerco sin plata ni
recursos. Eso funcionó con el ébola y con otros brotes en el mundo, y es
un enfoque integral. Eso se llama control de brotes con cercos epidemiológicos.
Requiere recursos, personal médico y paramédico, cientos y miles. Y ese
ejército de médicos, enfermeras y tecnólogos toma muestras, analiza,
evalúa. Y toda esa gente que puede estar con pocos síntomas no tiene que
ir a los hospitales, recargando el trabajo hospitalario. Es importante
el trabajo de la comunidad. Hoy, el trabajo comunitario de contención es
el que tiene que aplicarse. Sé que está haciéndose, pero debe
reforzarse en estas semanas para que en mayo, con la información de los
celulares y con menos contagiados, ya tengamos identificados los focos
de control, 10 o 20 en San Juan de Lurigancho, 30 en Comas, y ya los
tengamos focalizados y aislados. Y cuando la gente ya salga a trabajar
se podrá evaluar quién va y quién no va. ¿Se da cuenta de la importancia
de localizar? Levantamos parte de la medida, se dispone que la gente
vieja se quede en su casa y los positivos se quedan en los lugares que
hemos identificado. Eso se llama contención comunitaria.
Foto: Andina.
¿Todo eso engloba también la idea de los mercados militares?
Exactamente.
Porque si usted deja que los mercados sigan como están ahora de nada
vale el esfuerzo. Si usted da alimentos a la gente que vende en la
calle, ellos ya no salen de sus casas; ellos venden porque tienen la
necesidad de hacerlo. Y en los mercados la venta debe ser con militares.
Mercados militarizados y con toques de queda en los lugares donde se
requiera entrar con fuerza. Esta es la última medida que no se ha hecho, pero tiene que hacerse.
El sector popular está pagando el pato [de la cuarentena] porque no
tiene ahorros ni AFP, así que a ellos hay que darles recursos. El
enfoque: diagnóstico, aislamiento y comida.
Cada vez se alerta más que los hospitales se han convertido en focos infecciosos.
Los
hospitales siempre han sido focos, pero no es que el hospital sea el
foco en sí, sino que hay áreas más vulnerables. Ya tenemos 237 médicos
infectados. Algo que ha pasado en muchas partes del país es que
encuentran a un trabajador positivo y cierran el lugar dos días.
Tremendo error. Ahí usted fumiga y a las seis horas se debe seguir
actuando. El contagio se da sobre todo en las Unidades de Cuidados
Intensivos (UCI), donde se está fallando en dar los equipos de
protección.
¿A estas alturas puede realmente decirse que el sistema de salud está saturado?
Está saturado. Tenemos que buscar nuevas áreas, no solamente para los positivos, sino para sus contactos. La Villa Panamericana va a ser insuficiente.
En el Perú hay muchos lugares, como los centros comunales, los centros
de convenciones, comedores populares. La idea es concretar la contención
comunitaria empleando locales comunales. Todo con un objetivo
político-económico.
Ha habido denuncias de personas que
han muerto sin llegar a hospitales o sin haber accedido a salas UCI.
¿Qué es lo que falla en estos casos?
La razón
es que cuando crece la demanda por camas, a mucha gente les dicen
“usted no tiene el resultado de la prueba”. Pero hay gente que se va a
morir por COVID-19 sin que les hayan hecho nunca la prueba. Entonces, a
mucha gente les dicen que regrese por su análisis, o no le hacen la
prueba molecular que demora tres días. O le dicen al paciente “usted es
un probable caso, vaya a descansar a su casa”. Y el paciente que es pobre, no tiene información ni ayuda, va y muere en su casa.
Se muere porque no lo diagnosticaron. Otro caso es lo que sucedió en el
Callao: diagnosticaron al paciente pero no había lugar para llevarlo.
Por eso es importante ampliar la cobertura. Si hubiera más hospitales
con más camas para que entren esos probables infectados con síntomas, se
les podría tener más cerca, no habría que mandarlos a casa.
Es decir, hoy en día no hay manera de acceder a una sala UCI reservada para COVID-19 sin tener un diagnóstico confirmado.
Ese es
el error que han cometido. Muchos pacientes pueden tener la prueba
negativa y ser COVID-19. La prueba solo detecta al 70 por ciento del
total de infectados.
El criterio debería ser en base a los síntomas.
Lo que se llama diagnóstico probable.
En la epidemia del cólera, de los 300 mil casos que tuvimos, el 95 por
ciento eran diagnóstico probable. En la Enfermedad de Carrión que
tuvimos el 2004, el 80 por ciento eran diagnóstico probable. Cuando hay epidemias, no puedes pedir que todo el mundo se haga la prueba, eso es para los países ricos.
Y las pruebas no son 100 por ciento seguras. Si tiene cabeza de león,
cuerpo de león y patas de león, no va a ser un tigre. No se puede ser
dogmático. La prueba vale como un elemento más. Hay colegas que me
consultan sobre pacientes cuyo resultado molecular o rápido es negativo,
pero es un caso COVID-19 y deben ser aislados en la clínica y manejados
como tal.
Es lo que sucedió en el caso de Glider Ushñanua.
Ahí
está. El paciente estaba agitado, era COVID-19. Él debería haber sido
hospitalizado, quizás lo intubaban y ahora estaría luchando por vivir.
Foto: Andina.
En esta cadena de decisiones, ¿quién decide finalmente quién ingresa a una sala UCI?
Hay un
protocolo visto por médicos especialistas de las UCI. La guía señala que
como hay escasez de servicios el paciente debe ser positivo para que lo
evacúen. Si hubiera más capacidad estarían todos internados. Yo he
dicho que deberían abrir los hospitales militares, que tienen bastante
capacidad.
Según las autoridades, tenemos
alrededor de 600 ventiladores disponibles y menos de 200 ocupados hasta
ahora. Pero también se ha dicho que no hay suficiente personal médico
especializado en las salas UCI. ¿El problema hoy con los ventiladores es
que no hay recursos humanos para operarlos?
En
realidad, los ventiladores no requieren a un súper especialista.
Requieren que haya un intensivista, pero muchos neumólogos, anestesistas
y otros especialistas pueden manejarlos. Las máquinas también son
manejadas por enfermeras especializadas. Es imposible tener
intensivistas para manejar todos. Y la verdad es que cuando uno entra a UCI las posibilidades de morir son altas, no es que el ventilador te vaya a salvar la vida.
Los ancianos diabéticos se mueren en un 70 por ciento. Lo estamos
viendo ahora en Lima. El ventilador es la última ayuda, pero no es que
te vaya a hacer vivir. Y en el actual protocolo el manejo lo está
haciendo gente que no es intensivista: anestesistas, neumólogos,
emergenciólogos los manejan. Pero es cierto que no hay recursos humanos,
porque el Perú no estaba preparado, y por eso están llamando a médicos
nuevos y el Colegio Médico está titulando de manera rápida. Además, los
extranjeros que tienen especialidad tienen derecho a trabajar. Ahora
estamos en una guerra y los especialistas peruanos y extranjeros tienen
que apoyar.
¿Cómo va la propuesta de la doble percepción de los médicos?
La hemos
presentado ya al Congreso. La idea es que los médicos puedan ejercer en
más de un hospital del MINSA o Essalud. Por otro lado, hay 1 500
médicos que son también enfermeras o técnicos y que no pueden ejercer
porque hay una ley absurda que lo impide. Le hemos pedido al Congreso, y
lo sabe el ministro [Víctor Zamora], que agilicen eso. Tenemos 1 500
peruanos que son médicos licenciados que no pueden ejercer. Y en total
debe haber unos 3 mil médicos peruanos listos para el combate.
¿Qué dice la ley vigente?
Estamos
hablando de personas que antes trabajaban como técnicos o enfermeros en
los hospitales, y luego se recibieron de médicos. La norma dice que si
has entrado al Estado como enfermero no puedes trabajar como médico,
porque tenías que haber concursado para la plaza de médico. Pero es un
médico, es como tener dos profesiones. Claro, el Estado tiene razón,
deberían concursar a una plaza de médico, pero dada la emergencia se les
puede nombrar de manera automática. Ahora mismo es un absurdo
burocrático. Estamos en guerra. Son aproximadamente 1 500 médicos en esa
condición.
Al inicio de la pandemia en el país
se hablaba mucho de lo que estaba sucediendo en Europa, donde los
médicos debían elegir a quiénes salvar o no. ¿Estamos camino a llegar a
ese punto?
Mire, si
no logramos contener la pandemia en estas semanas, si las estrategias
que le he señalado no logran tener impacto en una o dos semanas,
podríamos llegar a ese punto. En dos semanas deberá evaluarse el impacto
de las medidas del cerco comunitario. Si la población que se infecta
desborda el número de máquinas va a pasar lo que en Italia. A este paso
es un posibilidad que no podemos negar.
¿Así como hay un evidente subregistro de infectados puede haber ahora mismo un importante subregistro de muertes?
De
muertos no, ese no es el problema ahora. El subregistro es el de los
diagnósticos probables. Conocer el porcentaje de los asintomáticos sí es
difícil, pero el de los diagnósticos probables debe ser alrededor del
30 por ciento del total de infectados, y no aparecen en la data oficial.
Las pruebas más modernas no diagnostican a alrededor de un 30 por
ciento, y esos están en las clínicas. Hace poco un primo mío que estaba
en la clínica me llamó por Whatsapp, me mostró su placa y evidentemente
era COVID-19, pero el resultado de la prueba fue negativo. Él murió hace
unos días. Ese grupo de pacientes puede morir en sus casas con tos,
fiebre alta, son el grupo que no está siendo registrado en la data. El
presidente anunció hoy [sábado] 14 mil infectados; entonces, si sacamos
la cuenta, debe haber alrededor de 700 infectados más. Por eso los
matemáticos hacen sus curvas considerando diagnósticos confirmados y
probables, lo que resulta en una curva mucho mayor. Pero no todo está
mal, y hay que decirlo. Sin las medidas, que han sido implementadas con
todas las dificultades que usted ve, hace dos semanas el escenario
habría sido de 30 o 40 mil infectados. Si no se hacía nada, el escenario
final hubiera podido ser de 80 o 100 mil.
¿Hay un estimado de cuántos de los fallecidos hasta ahora murieron en UCI, no llegaron a UCI o fallecieron en sus casas?
La mayor
parte de las muertes se da en los hospitales. Los que se mueren fuera
de los hospitales no son muchos todavía, eso se va a incrementar
conforme aumenten los casos. Ahora mismo gran parte de los fallecidos
fueron pacientes hospitalizados.
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- Sobre lo hecho por el Gobierno:
“Hay
algo que debo decir. Para nosotros, quienes hacemos salud pública, lo
primero siempre va a ser la salud. Y ese es un mérito del actual
presidente. Se ha gastado una parte importante del PBI: es algo
importante que otro presidente no habría hecho”.
- Sobre la postura del Colegio Médico:
“En
el Colegio Médico hemos colaborado con críticas y recomendaciones para
ayudar a las autoridades, el mismo presidente lo ha mencionado. No es
que trate de atacar como alguien ha dicho. No se trata de crear pánico,
sino de decir la verdad. Y con esa verdad dijimos hay que sincerar las
cosas, no todo es triunfalismo. Pero a pesar de todo este esfuerzo
valioso de Vizcarra, si levanta [la cuarentena] por presiones de otro
nivel, puede haber una segunda ola. Por eso yo prefiero que
sacrifiquemos un poco más, dos semanas más de esfuerzo sanitario y apoyo
a los pobres, para terminar de aplanar la curva”.
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